一、城鄉(xiāng)居民健康檔案管理　

服務對象：轄區(qū)內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點?！?/p>

服務內容：居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄?！?/p>

二、健康教育　

服務對象：轄區(qū)內居民?！?/p>

服務內容：　

1．宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（試行）》。配合有關部門開展公民健康素養(yǎng)促進行動?！?/p>

2．對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農民工等人群進行健康教育。　

3．開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育?！?/p>

4．開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育?！?/p>

5．開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育?！?/p>

6．開展應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育?！?/p>

7．宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關政策?！?/p>

三、預防接種　

服務對象：轄區(qū)內0～6歲兒童和其他重點人群?！?/p>

服務內容：預防接種管理、預防接種、查漏補種、疑似預防接種異常反應處理?！?/p>

四、0－6歲兒童健康管理　

服務對象：轄區(qū)內居住的0～6歲兒童?！?/p>

服務內容：　

1．新生兒家庭訪視：為新生兒建立《0～6歲兒童保健手冊》，并于新生兒出院后１周內，到新生兒家中進行產后訪視?！?/p>

2．新生兒滿月健康管理：新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行隨訪。　

3．嬰幼兒健康管理：滿月后的隨訪服務均應在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行，分別在2～3月齡、5～6月齡、8～9月齡、11～12月齡、1歲5～6月、1歲11月～2歲0月、2歲5～6月、2歲11月～3歲0月時進行健康隨訪。在8－12月齡進行兒童發(fā)育篩查。在嬰幼兒6～9、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測。從6月齡起至3歲，每年進行一次聽力篩查。　

4．學齡前兒童健康管理：為3～6歲兒童每年提供一次健康管理服務?！?/p>

5．健康問題處理：對發(fā)現的維生素D缺乏性佝僂病、營養(yǎng)性缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良、超重、肥胖等進行登記管理，其中部分疾病按相應要求做專案管理，必要時轉診?！?/p>

五、孕產婦健康管理　

服務對象：轄區(qū)內居住的孕產婦?！?/p>

服務內容：　

1．孕早期健康管理：孕12周前為孕婦建立《孕產婦保健手冊》，并進行第1次產前隨訪。　

2．孕中期健康管理：孕16～20周、21～24周各進行1次隨訪，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進行評估和指導。　

3孕晚期健康管理：督促孕產婦在孕28～36周、37～40周去有助產資質的醫(yī)療衛(wèi)生機構各進行1次隨訪；對隨訪中發(fā)現的高危孕婦應根據就診醫(yī)療衛(wèi)生機構的建議督促其酌情增加隨訪次數。隨訪中若發(fā)現有意外情況，建議其及時轉診。　

4．產后訪視：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）在收到分娩醫(yī)院轉來的產婦分娩信息后，應于3～7天內到產婦家中進行產后訪視，進行產褥期健康管理，加強母乳喂養(yǎng)和新生兒護理指導，同時進行新生兒訪視?！?/p>

5．高危孕產婦管理：按《高危孕產婦管理要求》對高危孕婦《北京市高危孕產婦管理登記冊》進行登記管理，實行定期隨訪；按高危妊娠的程度實行分類、分級管理，如上報、追訪及轉診。　

六、老年人健康管理服務　

服務對象：轄區(qū)內65歲及以上常住居民?！?/p>

服務內容：　

每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導、在社區(qū)衛(wèi)生服務中心為提供優(yōu)先就診和出診服務?！?/p>

七、慢性病患者健康管理　

服務對象：轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者、35歲及以上2型糖尿病患者?！?/p>

服務內容：　

1．篩查　

（1）35歲及以上常住居民每年首診測血壓；　

（2）診療中發(fā)現的高危人群建議其定期篩查；　

（3）診療服務中發(fā)現血壓、血糖異常患者預約其復查；　

（4）原發(fā)性高血壓患者、確診的2型糖尿病患者納入社區(qū)管理；　

（5）發(fā)現繼發(fā)高血壓患者、其他類型糖尿病，或是存在危急情況，需轉診?！?/p>

2．隨訪評估并進行分類干預　

（1）高血壓、糖尿病患者首診應書寫規(guī)范的首診病歷（SOAP），并進行隨訪評估，確定危險分級，并進行分類干預；　

（2）每年提供至少4次面對面的隨訪，對血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求進行隨訪，隨訪記錄錄入健康檔案和信息系統(tǒng)；　

（3）管理的糖尿病患者每年提供4次免費空腹血糖檢測；　

（4）發(fā)現血壓、血糖控制不滿意，結合患者是否出現藥物不良反應和新的并發(fā)癥，或是原有并發(fā)癥加重，應建議轉診上級醫(yī)院，并在2周內隨訪轉診情況；　

（5）管理患者要進行有針對性的健康教育；　

（6）未能按照要求接受隨訪的社區(qū)管理患者，應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。　

3．健康體檢　

管理的高血壓、糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查（與隨訪相結合），包括常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷?！?/p>

八、重性精神疾病患者管理　

服務對象：轄區(qū)內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。　

服務內容：　

1．患者信息管理：在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表?！?/p>

2．隨訪評估：對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，對基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定的重性精神疾病（嚴重精神障礙）患者增加4次隨訪。每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等?！?/p>

3．健康教育、康復指導：每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。　

4．分類干預：根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分級干預?！?/p>

5．健康體檢：在患者病情許可的情況下，每年進行1次健康檢查?！?/p>

九、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理　

服務對象：轄區(qū)內服務人口。　

服務內容：　

1．傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險管理　

2．傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現、登記　

3．傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告　

4．傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理　

5．協(xié)助上級專業(yè)防治機構做好結核病和艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工作，相關技術要求參照有關規(guī)定。　

十、結核病患者管理　

服務對象：轄區(qū)內肺結核病可疑者及診斷明確的患者（包括耐多藥患者）?！?/p>

服務內容：　

1．可疑者推介轉診　

首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現（疑似）肺結核患者后，及時對患者進行健康教育并將其轉診到屬地結核病定點醫(yī)療機構；對于沒有檢查能力的機構，首診醫(yī)生發(fā)現肺結核可疑癥狀者時，及時對患者進行健康教育并將其推介轉診到屬地結核病定點醫(yī)療機構；按照屬地結防機構的部署，對轄區(qū)內非結防機構報告（疑似）肺結核患者開展追蹤工作，督促其及時到結核病定點醫(yī)療機構就診?！?/p>

2．患者隨訪管理　

按照屬地結防機構的部署，對轄區(qū)內確診的肺結核患者開展督導服藥管理工作，包括培訓家庭督導員、定期對患者進行訪視掌握患者服藥及不良反應發(fā)生情況、督促患者進行按期復診及開展相關檢查等，保證其規(guī)律全程完成抗結核治療。　

十一、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務　

服務對象：轄區(qū)內居民?！?/p>

服務內容：　

1．公共場所衛(wèi)生服務　

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構對公共場所進行巡查，發(fā)現異常情況及時報告；協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構對公共場所從業(yè)人員開展業(yè)務培訓?！?/p>

2．飲用水衛(wèi)生安全巡查　

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構對農村集中式供水、城市二次供水和學校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質抽檢服務；協(xié)助有關專業(yè)機構對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務培訓?！?/p>

3．學校衛(wèi)生服務　

協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構定期對學校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現問題隱患及時報告；指導學校設立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學生健康教育。協(xié)助有關專業(yè)機構對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務培訓?！?/p>

4．非法行醫(yī)和非法采供血信息報告　

定期對轄區(qū)內非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現相關信息及時向衛(wèi)生監(jiān)督機構報告?！?/p>

十二、中醫(yī)藥健康管理　

服務對象：轄區(qū)內65歲及以上居民和0～36個月兒童?！?/p>

服務內容：　

1．重點人群中醫(yī)藥健康管理　

針對社區(qū)老年人、婦女、兒童等重點人群制定中醫(yī)藥養(yǎng)生保健方案，指導開展具有中醫(yī)藥特色的養(yǎng)生保健活動，并在居（村）民健康檔案中予以記錄；每年為65歲及以上常住居民提供1次中醫(yī)藥健康管理服務，并在居民健康檔案中予以記錄；在兒童6、12、18、24、30、36月齡對兒童家長進行兒童中醫(yī)藥健康指導，并在兒童保健手冊中予以記錄?！?/p>

2．重點慢病管理　

開展不少于4種慢性病患者健康管理服務，針對社區(qū)相關危險因素進行群體/個體中醫(yī)藥行為干預措施，并在居（村）民健康檔案中予以記錄。　

3．中醫(yī)健康教育　

對居民開展養(yǎng)生保健知識宣教，每年提供不少于6種有中醫(yī)藥內容的文字資料；播放不少于3種有中醫(yī)藥內容的音像資料，每周播放不少于3次；機構宣傳欄每年至少宣傳4次中醫(yī)藥健康教育內容；開展公眾中醫(yī)藥健康咨詢活動，每年不少于2次；定期舉辦健康知識講座，每年舉辦中醫(yī)藥健康知識講座不少于4次?！?/p>